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Plano de saúde e o custeio do tratamento de criança autista


Criança diagnósticada com aspectro autista – direito a cobertura integral do tratamento multidisciplinar na metodologia ABA.

 

Já não é mais novidade o significativo aumento das demandas judiciais em face as operadoras de plano de saúde, sendo sua grande maioria relacionada as recusas arbitrárias e indevidas das operadoras em custear e/ou reembolsar os tratamentos prescritos por médicos necessários sob a justificativa seja por ausência de previsão no rol de procedimentos obrigatórios da ANS – Agencia Nacional de Saúde Suplementar. 

Em recentes decisões judiciais a jurisprudência tem afirmado a obrigatoriedade do plano de saúde em custear integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito por médico necessários para o desenvolvimento de crianças diagnósticas com o espectro autista.


Certo é que diversas são as metodologias de desenvolvimento aplicadas ao diagnóstico de autismo, contudo há um grande reconhecimento da doutrina médica da aplicação da metodologia ABA (applied behavior analysis, na sigla em inglês) em decorrência dos resultados eficazes obtidos nos últimos estudos realizados.

De forma bastante simplificada, a metodologia ABA – ou Análise do Comportamento Aplicada trata-se de uma abordagem da psicologia que reforça os comportamentos positivos, podendo ser aplicada, por exemplo, no campo da terapia comportamental e na fonoaudiologia.


Devemos lembrar que no caso do diagnóstico de espectro autista não estamos apenas lidando com um tratamento, mas algo muito mais profundo com o objetivo de integrar a criança à comunidade e promover um desenvolvimento capaz de promover certa independência e melhor qualidade possível ao autista.


Retornando as questões judiciais, o tratamento multidisciplinar com aplicação da metodologia ABA não está previsto no rol de procedimentos obrigatórios da ANS e por isso – beneficiários do plano de saúde tem recebido com frequência recusa de custeio e/ou reembolso do tratamento, contudo, há recentes decisões determinando o custeio do tratamento vez que tal recusa revela-se abusiva, uma vez que o tratamento decorre de previsão médica emitida por profissional responsável e habilitado para tanto.


Além da recusa indevida, diversas operadoras apesar de autorizar a realização do tratamento não possui em suas redes credenciadas profissionais habilitados para aplicação da metodologia – impossibilitando a cobertura integral do tratamento.


Neste cenário, em recente decisão o Tribunal de Justiça de São Paulo avaliou que diante da ausência de profissionais e/ou clínicas aptas a aplicação da metodologia as operadoras de plano de saúde devem custear integralmente o tratamento e não através do sistema de reembolso, já que a utilização da rede e/ou profissional fora da rede coberta não é uma escolha do paciente!!


Além das dificuldades encontradas para o custeio do tratamento, seja pela ausência no rol obrigatório, seja pela ausência de profissionais e clínicas disponíveis na rede credenciada, há ainda relatos na limitação de acesso nas terapias necessárias, de forma que as operadoras impõem o limite de algumas sessões multidisciplinares anuais.


Acontece que o espectro autismo envolve um longo período de acompanhamento do paciente, assim como a construção de uma relação segura com o profissional habilitado, demonstrando a insuficiência de cobertura de algumas poucas sessões mensais e/ou anuais.

Sobre esse tema, também podemos revelar grande vitória nas recentes decisões dos tribunais determinando a impossibilidade de limitação da quantidade de sessões de terapia/fonoaudiologia.


Para melhor entendimento do exposto e do direito das crianças portadoras do espectro autista ao tratamento indicado pelo profissional devidamente habilitada, sábia são as lições retiradas do julgamento de casos semelhantes pela Ministra Nancy Andrighi:
"Ao prosseguir nesse raciocínio, conclui-se que somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acometeu o paciente. A seguradora não está habilitada, tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor. Ora, a empresa não pode substituir-se aos médicos na opção terapêutica se a patologia está prevista no contrato.”


Ciente das recentes decisões é sempre importante consultar uma assessoria jurídica especializada, pois ainda que a legislação vigente dos planos de saúde determinante o custeio integral do tratamento necessário sempre que existir prescrição médica, é importante ter em mente que o plano de saúde poderá apresentar cláusulas de restrições que deverão ser objeto de discussão judicial para concessão do seus direitos.

 

 

DRA. PAULA FOGLI
Advogada graduada em Direito pelas Faculdades Metropolitanas Unidas, com atuação focada no contencioso empresarial, em especial em demandas ligadas ao Direito do Consumidor e Direito Hospitalar, Relações de Consumo e Direitos Básicos - FGV-SP, Pós-Graduanda em Direito Processual Civil pela Universidade Presbiteriana Mackenzie e Curso de Especialização do Novo Código de Processo Civil – Escola Paulista de Direito – EPD.
Contato: paula@blp.adv.br